Kluczowa idea 1. Dlaczego mądrzy ludzie popełniają proste błędy

Wyobraź sobie salę operacyjną, na której doświadczony zespół walczy o życie pacjenta. Mężczyzna trafił na ostry dyżur z niepozorną, dwucentymetrową raną brzucha, uznaną za rutynowy przypadek do drobnego zabiegu. Dopiero gdy jego stan nagle się załamał, lekarze odkryli, że rana sięga trzydzieści centymetrów w głąb ciała, aż do aorty. Udało się go uratować ogromnym wysiłkiem. Zespół zrobił niemal wszystko dobrze. Zapomniał tylko zapytać, czym zadano ranę. Okazało się, że napastnik na imprezie przebierańców pchnął ofiarę bagnetem.

 

Gawande przytacza też operację raka żołądka, podczas której serce pacjenta nagle stanęło. Przez długie minuty nikt nie potrafił znaleźć przyczyny, dopóki ktoś nie sprawdził kroplówki i nie odkrył, że chory dostał śmiertelnie wysokie stężenie potasu. Cała potrzebna wiedza i cały sprzęt były na miejscu, a mimo to zwykłe niedopatrzenie omal nie zabiło człowieka.

 

Co łączy takie sytuacje? W eseju o ludzkiej omylności z lat siedemdziesiątych filozofowie Samuel Gorovitz i Alasdair MacIntyre wskazali, że zawodzimy z dwóch różnych powodów:

 

• Niewiedza. Nie wiemy jeszcze wystarczająco dużo, bo nauka nie poznała danego zjawiska albo my sami nie znamy odpowiedzi.

 

• Niezaradność. Wiedza istnieje i jest w naszym zasięgu, ale nie potrafimy jej właściwie zastosować lub po prostu tego nie robimy.

 

Przez większość historii ludzkość zmagała się głównie z niewiedzą. Jeszcze w latach pięćdziesiątych lekarze nie umieli leczyć zawału serca ani mu zapobiegać, więc pacjentowi podawano morfinę i zalecano leżenie w łóżku, a ten, jeśli przeżył, często pozostawał niepełnosprawny. Dziś jest odwrotnie. Potrafimy rozpoznawać czynniki ryzyka, udrażniać tętnice i ratować mięsień sercowy. Jak zauważa Gawande, problemem przestała być niewiedza, a stała się niezaradność, czyli trudność z zastosowaniem ogromnej wiedzy we właściwym czasie.

 

Komentarz Lumeo  Psycholog James Reason, który analizował setki katastrof w lotnictwie, medycynie i elektrowniach atomowych, rozdzielił błędy ludzkie na dwa rodzaje. Pomyłki biorą się ze złego planu, a potknięcia z wykonania, gdy człowiek doskonale wie, co zrobić, a mimo to jego ręka albo uwaga zawodzą. Co zaskakujące, te drugie częściej zdarzają się fachowcom doświadczonym niż początkującym. Im lepiej znamy jakąś czynność, tym bardziej wykonujemy ją automatycznie, a właśnie automatyzm jest miejscem, w którym uwaga się wyłącza. Reason dowodził, że winę za większość błędów ponoszą nie ludzie lekkomyślni, lecz okoliczności i źle zaprojektowany system. Dlatego im ktoś sprawniejszy, tym bardziej potrzebuje zewnętrznego sprawdzenia, bo jego biegłość chodzi na autopilocie.